No.6 ISSUE 17
2021.09.17

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With Corona 시대에서 의원급 의료기관의 호흡기 감염병 진료
코로나19 백신 접종이 진행 중입니다. 질병관리청의 코로나19 예방접종 현황 (21.09.14. 0시 기준)에 따르면 현재 인구 대비 접종률이 1차 접종은 66.2% (18세 이상 76.9%), 접종 완료는 39.9% (18세 이상 46.4%)입니다. 정부는 전 국민 예방접종률 목표 달성이 단계적 일상 회복, 이른바 '위드 코로나'로의 전환을 적용하는 전제라고 언급한 바 있습니다. 현재 우리 국민들과 의료기관들이 적극적으로 예방 접종에 참여하고 있어 예방접종률 목표 달성 및 단계적인 일상 회복으로의 전환이 머지않아 보입니다.
일차의료기관은 코로나19 이전에 국민의 호흡기 질환 진료에 선봉 역할을 하였으나 현재는 제한적인 환자만을 진료하고 있는 상태로, 의료현장에서의 단계적 일상 회복을 위해 특히 일차의료기관에서는 이러한 질환들에 대한 진료가 점차적으로 다시 시작되는 것이 필요할 것으로 보입니다. 이에 조만간 맞이할 '위드 코로나' 시대에 호흡기 감염병의 진료에 대해 의원급 의료기관의 입장에서 생각해보고자 합니다.
위드 코로나로의 방역 전략 전환이 시행된 후의 어느 진료일을 가정해 봅니다. 발열 또는 호흡기 증상을 가진 환자가 내원했습니다. 어떻게 해야 할까요? 전체 인구의 예방접종률이 목표에 도달하였고 내원한 환자가 예방접종을 완료한 경우라고 해도 코로나19 돌파 감염 환자일지 알 수 없어 (돌파 감염 추정사례는 국내 접종 완료자 975만 1,718명 중 0.040%; 21.08.30 기준), 코로나19 이전처럼 진료실에서 환자의 콧속이나 목, 입 안 등을 살펴보는 비말 노출이 우려되는 진찰을 하기는 다소 꺼려질 수 있습니다. 그러나 코로나19가 장기화되고 있는 상황에서 선별 진료소나 상급병원으로만 환자를 의뢰할 수도 없습니다.
2020년 5월부터 발열 또는 호흡기 증상의 환자에 대한 진료 공백을 최소화하고, 의료인, 의료기관을 감염으로부터 보호하기 위해 ‘호흡기전담클리닉’이 운영되기 시작했고 현재 전국에 총 516개소 (의료원 28개소, 병원 285개소, 보건소 129개소, 의원 76개소; 21.09.10. 17시 기준)가 있습니다. 질병관리청은 '20-'21년에 전국 1,000개소 설치를 목표로 하였으나 현재 목표치의 절반을 약간 넘는 정도만 달성되었으며, 이 중 의원급 의료기관은 약 14% 정도로 동네 병의원을 중심으로 한 일차의료 제공이라는 추진 목표 또한 이루지 못하고 있습니다. 환자들의 진료에 일차적인 의원급 의료기관의 역할을 고려하면 향후 이 비율이 점차 늘어야 할 것으로 생각되며 현재 호흡기전담클리닉을 운영 중인 일차의료기관들도 있으나 아직 이에 대한 인식이 다소 미흡하거나, 참여 의사는 있으나 실제 참여에는 부담을 느끼거나, 시설, 인력적 요인으로 참여가 불가능한 경우도 많을 것으로 예상됩니다. 일상에서 호흡기증상자의 진료 문턱을 낮추는 것이 위드 코로나 시대를 대비하여 중요할 것입니다. 이에 첫째로 ‘호흡기전담클리닉’에 대해 알아보고자 합니다.
호흡기전담클리닉은 동네 병의원을 중심으로 감염 차단 시설 등을 구비하여 상기도 감염 증상, 인플루엔자 유사 증상 등 발열 또는 호흡기 증상의 환자들에게 일차의료를 제공합니다 (중증기저질환자 및 만성호흡기질환자(만성폐쇄성폐질환, 천식 등))는 기존 다니던 병원 이용 권장). 운영 유형에는 지자체가 설치, 운영하고 보건소 의사나 민간 의사 등이 진료에 참여하는 ‘개방형 클리닉’과 시설, 인력 등 요건을 갖춘 의료기관을 지정하는 ‘의료기관형 클리닉’이 있습니다.
호흡기·발열 환자의 일차의료를 담당하는 호흡기전담클리닉 설치·운영
호흡기전담클리닉 운영지침 제4판(21.05.20)에 따르면 호흡기전담클리닉은 지역 내 호흡기, 발열 환자에 대한 일차의료 (문진, 진찰, 필요시 검사, 진단, 처방) 수행의 역할을 하며 환자 간 교차 감염을 최소화하기 위해 사전예약제로 운영하여 안전한 진료 여건을 확립하고, 코로나19 검사가 필요할 때는 자체 수행하거나, 선별 진료소에 의뢰할 수 있습니다.
[호흡기전담클리닉 진료 절차 (운영지침 제4판)]
사업에 참여하기 위한 시설, 설비 기준은 비말주의를 적용할 수 있는 시설로서 동선 분리, 환기 등 환경 관리 요건을 고려해야 하고 특히 일차의료기관의 대부분의 형태인 복합건물일 경우 가급적 별도의 출입동선을 확보하고 (어려운 경우 마스크 착용, 소독 등 감염예방수칙 준수), 타 용도의 공간과 공조가 분리되거나 재순환 방지 제어를 권장하며, 벽, 문 등으로 구역을 분리하여 비말 차단이 가능해야 합니다. 또한 입구-접수-대기-진료-검사-출구의 진료 흐름에 따라 환자 간 교차를 최소화하는 동선 관리가 권장되나, 구조적 동선 분리가 어려운 경우 반드시 마스크를 착용하도록 하고 소독 및 환기를 자주 하는 등의 감염관리 조치를 시행합니다. 또한 접수, 대기실, 진료실, 검체채취실(선택), 방사선촬영실(선택), 보호구탈의실 등 각 구역에 감염 예방 설비, 물품을 구비해야 합니다 (음압설비가 없는 경우 에어로졸 발생 시술은 가급적 피하며 개인 보호구 착용 및 충분한 환기 필요). 호흡기전담클리닉 설치•운영 지원사업 질의응답집(제4판)에 따르면 '감염예방수칙' 준수 및 '감염 차단 시설, 설비'를 병행하는 원칙을 구현하면서 지정요건을 충족하는 경우에는 1인 원장이 진료하는 의원도 호흡기전담클리닉을 운영할 수 있습니다.
지자체에 사업 참여 신청 및 보조금 교부를 신청하고 시설, 설비 등 지정 요건을 구비한 후 지자체의 현장 점검을 통해 지정 요건이 확인되면 의료기관형 클리닉에 지정되고, 심평원에 정보가 공유됩니다. 전담클리닉으로 선정된 후에는 호흡기, 발열 환자 진료 시 감염예방 관리료를 산정할 수 있고, 시설, 장비 구축 등을 위한 국고보조금, 개인보호구 등을 지원받을 수 있습니다.
타 질환의 진료에 대해서도 호흡기, 발열 환자와 다른 환자 간의 진료 구역과 동선이 분리되어 감염 전파 가능성이 차단된 상태라면 호흡기전담클리닉 진료와 다른 질환 진료를 병행할 수 있습니다. 또한 진료 구역과 동선이 분리되어 있지 않더라도 단일 진료실에서 호흡기, 발열 환자의 진료시간을 분리하여 운영할 수 있습니다. (보다 자세한 사항은 호흡기전담클리닉 운영지침(제4판), 설치•운영 지원사업 질의응답집(제4판), 2021년도 호흡기전담클리닉 설치•운영 지원사업 예산집행지침(20.12.15)을 참고해 주십시오)
그러나 모든 의원급 의료기관이 호흡기전담클리닉 지정을 원하는 것은 아니며, 또한 이러한 경우에도 해당 의원에 발열, 호흡기 증상을 가진 환자가 내원할 수도 있으므로 둘째로는 이에 대해서 생각해보고자 합니다.
이런 경우에도 의료진과 다른 환자에 대한 감염 예방이 최우선이므로 이를 위해서도 호흡기전담클리닉의 진료 절차를 참고할 수 있겠습니다. 호흡기전담클리닉 설치•운영 지원사업 질의응답집(제4판)에 따르면 진료실은 환자와 대면 접촉을 하는 곳이며 진료 중 필요에 따라 환자가 마스크를 제거해야 하는 경우가 존재하므로, 음압 시설이 없을 경우 가능하면 자연환기를 최대화하여 지속 유지하고 호흡기 비말 발생 없이 진료가 이루어지는 경우(문진, 시진 등)에는 환자가 접촉한 표면을 소독한 후 다음 환자를 진료할 수 있고, 진료 중 환자가 기침 또는 재채기를 하는 등 호흡기 비말이 발생한 상황이라면 주변 표면을 소독하고 일정 시간 (환기 조건에 따라 다름) 환기를 한 후 진료해야 합니다.
자연 환기 시 환기횟수 및 환기율*
* 1m/s 풍속, 7m(길이)×6m(너비)×3m(높이) 공간, 1.5m×2m 창문, 1m×2m 출입문(최소 개방 smallest opening) 조건에서의 추정치
**ACH, air changes per hour
환기율과 시간에 따른 비말핵 농도의 감소
※코로나바이러스의 환경 내 평균 생존반감기는 30분~1시간으로 보고2,
시간당 12회 공기순환 조건에서 30분 이상 경과 후 1% 미만의 공기만 잔류3
[환기횟수와 환기율에 따른 비말핵 농도의 감소, 호흡기전담클리닉 설치·운영 지원사업 질의응답집(제4판)]
의료진은 환자 진료 시 KF94 이상의 호흡기 보호구, 일회용 장갑, 일회용 방수성 긴팔 가운을 착용하고, 만약 환자의 마스크를 내리고 근접 대면 진료를 하는 경우에는 고글 또는 안면 보호구를 추가합니다. 환자 또는 환자의 분비물(비말 등)에 보호구 표면이 오염된 경우(또는 접촉한 경우)는 보호구를 교체합니다.
[(자료원) 코로나바이러스감염증-19 대응지침(제9판), 질병관리본부, 2020 참고]
현재는 코로나19가 가장 위협적인 감염병이지만, 향후 언제든 신종 감염병의 출현 위험이 있는 만큼 점차적으로 모든 일차의료기관의 호흡기전담클리닉'화'를 통해 다가올 새로운 감염병의 위험에서 의료진과 환자 모두 안전할 수 있는 의료환경을 구축해나가는 것이 장기적인 관점에서 필요할 것으로 보입니다.
참고문헌
호흡기전담클리닉 운영지침(제4판)
호흡기전담클리닉 설치•운영 지원사업 질의응답집(제4판)
호흡기전담클리닉 설치•운영 지원사업 예산집행지침
코로나바이러스감염증-19 확진자 발생 의료기관 관리(대응지침9-5판 적용)
아산진내과 정현연
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