No.7 Issue 02

No.7 ISSUE 02
2022.05.20

No.7 ISSUE 02 | 2022.05.20

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원인불명 소아 간염

영국의 최초보고(`22.4.5.)를 시작으로 일부 유럽 국가와 미국, 일본 등 최소 24개국에서 최소 416명 발생/의심, 8명 사망(~`22.5.10.)하였다.

감염병 포커스

코로나19 4차 접종과 향후 백신 방향

고령자를 대상으로 한 코로나19 4차 접종이 진행되고 있다. 지난 4월 정부는 60세 이상 고령자를 대상으로 4차 접종을 시작하였고 특히 80세 이상 고령자의 경우 4차 접종을 적극적으로 받도록 권고하였다. 이는 고령자에서 신규 위중증 환자 및 사망자가 점차 늘고 있고 3차 접종 후 4개월 이상 경과하면서 백신의 예방 효과가 감소된다는 점을 근거로 한 것이었다. 이후 정부의 집계에 따르면, 5월 12일 기준으로 60세 이상 연령층의 4차 접종률은 26%, 80세 이상 연령층의 4차 접종률은 43.4%를 기록하고 있다. 외국에서 보고되고 있는 백신 접종률에 비해 우리나라의 접종률은 여전히 높은 편이지만 이전 국내에서 진행된 1-3차 접종에 비하면 4차 접종률은 높지 않은 것이 사실이다. 바이러스가 변이를 거듭하고 있는데 비해 초기 우한주를 기반으로 만들어진 백신이 반복해서 사용되고 있어 유효성에 대한 의문이 제기되고 있다는 점, 이상반응에 대한 논란이 여전히 사라지지 않고 있다는 점이 이전에 비해 백신 접종률이 상대적으로 낮은 원인으로 거론되고 있다. 실제 4차 접종은 효과가 없을까? 현재까지 보고된 4차 접종에 대한 근거는 어떠한 수준인가?
4차 접종이 진행 중인 국가에는 미국, 영국, 독일, 프랑스, 호주, 이스라엘 등이 있다. 특히 이스라엘은 60세 이상 고령자와 고위험군에 대한 4차 접종을 가장 먼저 시행한 국가이며, 4차 접종의 유효성에 대한 자료를 가장 먼저 보고한 국가이다. 지난 4월 NEJM에 보고된 이스라엘의 분석 결과를 보면(N Engl J Med 2022;386:1603-1614), 접종 후 14-30일을 기준으로 3차 접종 대비 4차 접종은 유증상 코로나19 감염에 대해 61%, 입원에 대해 72%, 중증 감염에 대해 64%, 사망에 대해 76%의 예방효과를 보여주었다. 이스라엘에서 보고된 또 다른 분석 결과를 보면(N Engl J Med 2022;386:1712-1720), 60세 이상 고령자에서 4차 접종자는 3차 접종자에 비해 중증 코로나19 발생 위험이 3.5배 낮았으며 이러한 예방효과는 6주 가량 감소하지 않고 유지되었다. 영국에서 75세 이상 고령자를 대상으로 mRNA 백신을 4차 접종으로 투여한 후 면역반응과 이상반응을 평가한 2상 연구 결과에서는(Lancet Infect Dis https://doi.org/10.1016/S1473-3099(22)00271-7), 4차 접종 시 스파이크 단백질에 대한 IgG 항체 역가는 화이자 백신으로 4차 접종을 시행한 경우 12.19배, 모더나 백신으로 시행한 경우 15.90배 증가하였으며 T세포-매개 면역반응도 강화되는 결과를 보여주었다. 이상반응으로는 통증이나 피로감 등이 있었고 백신과 관련된 중증이상반응은 확인되지 않았다. 헝가리에서 보고된 코로나19 백신 효과 분석 자료에서는(medRxiv https://doi.org/10.1101/2022.03.27.22273000) 미접종 대비 3차 접종의 사망 예방효과는 연령에 따라 60-89%였으나, 4차 접종의 경우 미접종 대비 사망 예방효과가 95-100%로 향상되었다.
4차 접종에 대한 해외의 연구결과를 고려하면, 초기 우한주를 기반으로 만들어진 백신이지만 4차 접종은 유효할 가능성이 높다. 다만 감염 자체를 예방하는 효과는 빠르게 감소하였던데 비해 중증감염이나 사망을 예방하는 효과는 보다 긴 기간 동안 유지되었기 때문에 감염을 예방하는 효과보다는 중증 감염이나 사망을 예방하는 효과를 기대하는 것이 바람직하며 중증감염이나 사망의 위험이 높은 대상자에 대한 4차 접종을 진행하는 것이 효과적일 가능성이 높다.
고령자 뿐만 아니라 일반인구 전체에게 4차 접종을 진행하는 것이 효과적일까? 여기에 참고할만한 연구 결과가 있다. 이스라엘에서 건강하고 젊은 의료기관종사자를 대상으로 시행된 연구 결과(N Engl J Med 2022;386:1377-1380), 의료기관종사자에서 4차 접종을 받은 경우 IgG 항체와 중화항체는 모두 9배 또는 10배 가량 증가되었고 이상반응은 특별히 증가되지 않았다. 그러나 감염에 대한 백신 효능은 화이자 백신의 경우 30%, 모더나 백신의 경우 11% 수준이었다. 이는 건강하고 젊은 사람의 경우 4차 접종의 이점이 크지 않을 가능성이 높음을 시사한다. 실제 4차 접종을 진행하는 국가 중 칠레, 헝가리 등 일부 국가에서는 18세 이상 성인을 대상자로 접종을 진행하고 있지만 우리나라를 포함하여 대부분의 국가는 고령자나 면역저하자와 같은 고위험군만을 대상으로 4차 접종을 진행하고 있다.
그럼 우한주를 기반으로 만들어진 현재의 코로나19 백신은 언제까지 유효할까? 이미 기존의 면역반응을 상당히 회피하는 것으로 알려진 오미크론과 같은 변이바이러스를 항원으로 하여 만든 백신이 더 효과적인 것은 아닐까? 최근 Cell에 보고된 연구자료를 보면(Cell 2022;185:1556-1571) 변이바이러스에 대한 백신이 우한주를 기반으로 한 백신에 비해 더 우월하지 않을 가능성이 있음을 시사한다. 유인원을 대상으로 우한주 기반 mRNA 백신을 2회 접종한 뒤 우한주 기반 mRNA 백신 또는 오미크론 기반 mRNA 백신을 추가접종한 후 면역반응을 비교하였다. 그 결과 두 가지 백신 모두 오미크론에 대한 중화항체를 유도하였고 항체역가는 유사한 수준이었다. 즉, 오미크론 변이에 대한 새로운 백신이 기존 우한주 백신에 비해 부가적 이득이 없을 수 있음을 의미한다.
그럼 기존 우한주 기반 코로나19 백신은 계속 사용될 수 있을까? 이전에 비해 감염을 예방하는 효과에 대한 기대치는 많이 낮아졌지만 중증감염이나 사망 위험을 낮추는 효과의 측면에서 당분간 우한주 백신이 여전히 유효할 가능성이 높다. 차세대 코로나19 백신 개발 과정이 진행되고 있으나 임상시험 등 개발과정에 소요되는 시간 등을 감안하면 유행의 규모가 다시 커질 가능성이 높은 올해 가을 이전에 새로운 백신의 등장을 기대하기는 쉽지 않다. 그렇다면 기존 우한주 백신을 다시 사용해야 하는 상황이 다시 발생할 가능성도 있다. 다만 코로나19의 중증도가 상당히 낮아졌다는 점, 백신 접종과 자연감염을 통해 면역력을 획득한 사람이 광범위하게 많아진 상황을 감안하면 기존 우한주 백신을 다시 사용하더라도 주된 추가 접종 대상은 일반인구 전체보다는 고위험군과 미접종자가 될 것이다. 아직 예측하기 어려운 부분도 다수 존재한다. 4차 접종 이후 기존 우한주 백신이 언제까지 유효할지에 대해서는 아직 알 수 없다. 또한 동일한 항원을 이용한 백신 접종이 반복될 때 부가적으로 얻게 되는 면역반응의 이득이 점차 감소할 가능성도 있다. 우리가 예측하지 못하는 형태의 변이를 가진 바이러스가 등장할 가능성도 있다.
기존 우한주 백신이 아직은 유효하다고 해도 머지않은 시기에 기존 백신에 비해 유효성과 안전성을 개선한 코로나19 백신이 개발될 가능성이 있다. 실제 다양한 방향으로 코로나19 백신 개선이 시도되고 있다(Signal Transduct Target Ther 2022;7:146). 여기에는 다양한 플랫폼의 혼합사용, 새로운 플랫폼의 개발, 면역증강제의 개선, 백신 접종 경로의 개선 등이 포함된다. 다만 실제 사용 가능한 차세대 백신의 등장 시점은 아직 알 수 없다.
현재 상황에서 국내 코로나19 백신 개발은 어떤 의미를 가질까? 이미 전세계적으로 광범위하게 사용되어 다양한 자료가 축적된 백신에 비해 국내 코로나19 백신 개발의 속도가 빠르지 않은 것이 사실이다. 그러나 우한주를 기반으로 한 백신이 여전히 의미를 가진다는 점, 국내에서 개발된 백신을 기반으로 후속 백신의 개발 속도가 가속화될 수 있다는 점에서 국내 코로나19 백신 개발은 여전히 중요한 의미를 가진다. 전 세계적으로 150개가 넘는 코로나19 백신이 임상시험 등 개발과정을 지속하고 있는 이유이기도 하다.
코로나19의 유행을 예측하는 것은 여전히 쉽지 않다. 오미크론의 큰 파고가 지나고 이제는 그런 수준의 유행이 반복되지 않기를 바라지만, 지난 3년간 우리는 예측을 넘어서는 다양한 코로나19 유행을 반복해서 경험했다. 결국 현 시점에 주어진 여건과 정보를 바탕으로 그 순간에 최선이라고 판단되는 선택을 할 수밖에 없다. 코로나19 백신의 경우도 마찬가지이다. 기대치가 낮아졌다고 해도 현 시점에 코로나19 대응에 있어 여전히 의미가 있는 무기라면 효과적인 영역을 찾아 사용하여 코로나19의 피해를 줄일 수 있어야 할 것이다.

고려대학교 의과대학 감염내과 최원석

최신 논문 리뷰

원인미상의 소아간염

울산의대 감염내과 김민재

4월 15일 영국에서 소아의 원인 미상의 급성 간염 (acute hepatitis) 환자들이 보고되었고 이후 유럽 다른 나라들과 미국에서도 비슷한 증례가 확인되고 있습니다. 현재까지는 영국에서 가장 많은 환자가 보고되었으며 (5월 3일 기준 118명), 국내에서도 유사한 사례가 보고된 바 있습니다. 오늘은 이 질환에 대해서 알아보고자 합니다.

환자들의 나이는 1개월부터 16세 사이에 분포하고 있었습니다. 영국의 경우 3세에서 5세 사이에 총 56.9%의 환자가 포함되어 있었고 미국의 경우 0 – 4세 사이에 약 67%의 환자가 분포하고 있었습니다. 대략 10%의 환자가 간이식을 필요로 하였고 최소 한 명의 사망 환자가 보고되고 있습니다.

환자들이 호소한 가장 흔한 증상은 구토, 설사 등의 소화기 증상이었고 이후 간기능 검사 이상이 동반되었습니다. 황달은 70%의 환자에서 확인되었으며 국가별로 0~30%의 환자들만 발열을 호소하였습니다. 미국의 의심환자 9명의 자료에서는 간기능 검사 이상 수치는 AST와 ALT의 중위값과 범위는 각각 1,724 (603-4,696) U/L과 1,963 (447-4,000) U/L이었고, 총빌리루빈은 7 (0.23-13.5) mg/dL였습니다. 14건의 간조직검사에서는 간세포의 손상과 괴사 (hepatocellular injury to massive hepatic necrosis)가 주로 보였으나, 이는 비특이적인 소견이어서 원인 미생물을 시사하는 소견은 명확치 않았습니다.

환자가 가장 많은 영국에서는 아데노바이러스가 가장 많이 분리된 미생물입니다. 163명의 환자 중 126명에서 검사가 시행되었고 그 중 91명에서 양성으로 확인되었습니다. 다만 일반적으로 아데노바이러스가 면역이 정상이 소아에서 간염을 일으키는 경우가 흔치 않아 아데노바이러스가 실제 원인일지는 지속적으로 조사가 이루어지고 있는 중입니다.

현재 WHO의 사례 정의는 다음과 같습니다.

(1) 확진 환자: 현재 정의할 수 없음.
(2) 의심 환자: 16세 이하로 AST혹은 ALT 값이 500IU/L 초과인 급성 간염 환자이면서, A형~E형 간염이 배제된 환자

또 현재 영국에서는 소아 간염환자에서 아래의 미생물 검사들이 추천되고 있습니다.

국내에서도 원인 미상 소아 간염에 대한 감시와 더불어 의심환자에서의 체계적인 검사가 필요한시점입니다.

Reference

Multi-Country-Acute, severe hepatitis of unknown origin in children, WHO, 23 April 2022

Investigation into acute hepatitis of unknown aetiology in children in England, Technical briefing 2, UK Health Security Agency, 6 May 2022

Guidance. Increase in acute hepatitis cases of unknown aetiology in children, UK Health Security Agency, 8 April 2022

Acute hepatitis and Adenovirus Infection Among Children-Alabama, October 2021-February 2022, MMWR, Vol.71, 29 April 2022

65세 남성이 4주 전 코로나19 확진된 후 코로나19 백신 접종을 위하여 외래를 방문하였다.

다음 중 코로나19 기확진자의 예방접종 간격을 결정하는데 있어 옳지 않은 것을 고르시오.

01 코로나19 확진 전 접종을 전혀 하지 않은 경우 확진일로부터 3주 이후 1차 접종을 시작한다.

02 코로나19 확진 전 접종을 전혀 하지 않은 경우 확진 후 예방접종은 1, 2차 접종까지 권고한다.

03 1, 2차 백신 접종 후 코로나19 확진된 경우 확진일로부터 3개월 이후 3차 접종을 권고한다.

04 1, 2, 3차 백신 접종 후 코로나19 확진된 경우 확진일로부터 3개월 이후 4차 접종을 권고한다.

05 기확진자의 경우 3, 4차 예방접종은 금기이다.

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