No.7 Issue 08

No.7 ISSUE 08
2022.11.18

No.7 ISSUE 08 | 2022.11.18

감염병 주요 뉴스

감염병 핵심 뉴스

겨울철 유행 대비 중증면역저하자 보호를 위해 이부실드 투약 대상 확대

겨울철 유행 대비 중증면역저하자의 보호를 위해, 오늘(11.14.)부터 ‘이부실드’ 투약대상자를 확대한다. 투약대상자는 고형암, HIV, 류마티스 환자와 질환에 관계없이, 항암화학요법제, B세포 고갈치료 등 심각한 면역저하치료를 받는 중인 환자들도 투약 가능하도록 대상을 확대하였다. 또한, 이부실드 투약을 신청할 수 있는 면역저하 치료 기간도 기존 2~4개월에서 6개월~1년으로 대폭 확대하였다. 투약의료기관의 의료진은 변경된 지침을 잘 숙지하여 이부실드 투약 대상에 해당하는 환자가 있을 시, 신속하게 투약이 이루어질 수 있도록 대상자에게 적극적으로 설명하고, 투약신청을 해줄 것을 당부하였다.

원숭이두창, 공중보건위기상황(PHEIC) 유지, 국내 방역 대응 철저

WHO는 제3차 원숭이두창 국제보건규약(IHR) 긴급위원회 개최 결과, 현재 다국가에서 발생하는 원숭이두창 유행상황에 대해 ‘국제공중보건위기상황(PHEIC)’을 유지하는 것으로 발표하였다. 11.3일 기준 총 91개국에서 76,645명이 확진되었고, 현재 국내에는 11.15일 기준 세 번째 환자가 발생하여 지정 치료기관에 입원중이며, 현 방역 대응 역량으로 관리가 가능한 질환으로, 조기 발견과 지역사회 확산 차단을 위해서 국민과 의료계의 협조가 무엇보다 중요한 상황이다. 의료진에 대해서는 원숭이두창 의심환자를 진료할 때 안전한 보호구를 착용하고, 환자 감시와 신고에 적극적으로 협력해 줄 것을 당부하였다.

원인불명 급성 신부전 발생 동향

감비아에서는 `22.6월부터 69명의 어린이 급성심부전 사망이 보고되었다. 증상은 소변 배출이 불가능하고 발열, 구토 증상이 나타나며 급성신부전으로 빠르게 이어지는 것으로 보고되며, 일정기간(6.24일부터 8.8일까지)의 5세 이하 어린이 급성신부전은 32명으로 이중 28명이 사망하여 치명률은 87.5%로 확인되었다. 인도네시아 자카르타에서도 `22.1월 이후 어린이 31명에서 급성신부전 사례가 보고되었고 20명 이상 사망이 보고되었다. 원인은 파라세타몰(paracetamol) 시럽 복용 3∼5일 후부터 신장문제가 발생하여 해당 약물에 의한 것으로 확인되었다. 해당 제품들은 인도 뉴델리에 본사를 둔 Maiden 제약회사의 제품으로 인도 보건당국에서 해당 회사 생산 중단(10.11.)을 발표(10.12.)하였다.

국내 감염병 뉴스

해외 감염병 뉴스

클릭 핫 이슈

원인불명 급성 신부전 발생 동향

감비아에서는 `22.6월부터 69명의 어린이 급성심부전 사망이 보고되었다. 증상은 소변 배출이 불가능하고 발열, 구토 증상이 나타나며 급성신부전으로 빠르게 이어지는 것으로 보고되며, 일정기간(6.24일부터 8.8일까지)의 5세 이하 어린이 급성신부전은 32명으로 이중 28명이 사망하여 치명률은 87.5%로 확인되었다.

감염병 포커스

다양한 호흡기바이러스 유행 상황에서 외래에서의 진단과 치료

- 겨울이 오고 있다. 이번 겨울은 코로나 19 뿐만 아니라 인플루엔자 등 다양한 호흡기바이러스의 동시 유행 (트윈데믹) 우려가 커지고 있다. 지난 9월 16일 질병관리청은 인플루엔자 유행주의보를 전국에 발령했다. 2022-2023년 절기 유행 기준 ‘외래 환자 1000명당 4.9명’을 초과한 데 따른 조처로 코로나 19 팬데믹 이전인 2019년 이후 첫 유행주의보 발령이며, 2019년 11월 15일에 인플루엔자 유행주의보가 발령된 점을 감안하면 이전보다 두 달 이른 시기부터 호흡기바이러스 감염병이 유행하고 있는 상황이다. 인간 메타뉴모바이러스는 인플루엔자- 호흡기세포융합 바이러스 등과 함께 어린이에게 폐렴 등 하기도 감염을 유발하는 바이러스로 알려져 있으며, 통상 봄~여름에 발생이 증가했으나 지난해 같은 기간에는 입원 환자가 1건도 신고되지 않았다. 그러나 2022년 10월 질병관리청 급성 호흡기감염증 병원체의 종류별 감시 결과에 따르면 올해는 가을철부터 발생이 증가하는 추세를 보이고 있는데 이는 코로나19 사회적 거리두기가 완화됨에 따라 발생이 증가한 것으로 추정하고 있다.
  
  호흡기 바이러스의 종류는 달라도 유사한 호흡기 증상을 보이므로 상호 간의 감별은 용이하지 않다. 인플루엔자는 바이러스에 노출된 후 약 1-4일 (평균 2일)의 짧은 잠복기 후 38℃ 이상의 갑작스러운 고열, 마른 기침, 인후통 등 호흡기 증상과 심한 두통, 근육통, 전신 쇠약감, 식욕 부진의 전신 증상을 보이며, 그 외에도 콧물, 코막힘, 안구통증 등의 증상이 나타날 수 있으며, 소아 환자의 경우 오심, 구토, 설사 등과 같은 위장관 증상이 나타나기도 한다. 인플루엔자에 감염된 성인은 증상 발현 하루 전부터 발생 후 5~7일까지 바이러스를 배출할 수 있으나 소아나 면역저하자에서는 바이러스 배출 기간이 10일 이상 길어지기도 하며, 감염력이 높은 기간은 증상 발현 후 3~5일까지이다. 이와 달리 코로나 19는 감염 후 3-5일 이후 (길게는 14일까지도 지속) 갑작스러운 고열이나 근육통이 나타나는 경우는 흔하지 않고, 호흡기 증상 외에 후각이나 미각 저하, 호흡곤란 등과 같은 증상이 나타난다.
  
  하지만 바이러스 감염의 정도에 따라 증상이 나타나는 순서와 경중도가 달라질 수 있기 때문에 증상만으로 코로나 19 와 다른 호흡기바이러스 감염병을 구분하는 것은 매우 어려울 수 있다. 따라서 외래에 내원한 환자에서 상기 질환이 의심이 된다면 인두 및 비인두 도말, 비인두 흡인물에서 신속 항원 검사, 핵산 증폭 검사 (PCR 등)를 시행하여 정확한 진단 후에 환자별 상황에 따라 치료를 시작하는 것이 좋겠다. 신속 항원 검사는 핵산 증폭 검사 대비 민감도가 20-60% 정도로 낮으나, 진료실에서 환자로부터 검체를 채취하여 30분 이내에 진단함으로써 항바이러스제 투여를 신속하게 결정할 수 있다는 장점이 있다. 그러나 낮은 민감도로 인하여 결과가 음성일 경우에도 임상적으로 인플루엔자 혹은 코로나 19 감염을 완전히 배제할 수 없는 경우에는 임상의의 판단에 따라 항바이러스제 등의 치료를 해볼 수 있겠다. 핵산증폭검사는 최대 20여 종의 호흡기바이러스를 동시 감별할 수 있으며 시간은 1-4시간 정도 소요되나 가격이 비싸다는 단점이 있다. 트윈데믹의 우려로 의료 현장에서 인플루엔자-코로나 19 동시 진단에 대한 요구가 증가하였으며, 2022년 10월 17일까지 국내 식약처에 정식으로 허가된 인플루엔자-코로나 19 동시 진단 시약은 총 18개로 전문가용 신속 항원 검사 7개, PCR 검사 11개이며, 현재 동시 진단이 가능한 PCR 검사를 한시적으로 보험 청구가 가능하도록 전환한 상태이며, 2022년 11월 19일부터 건강 보험이 적용될 예정이다.
  
  호흡기 바이러스에 감염이 되었을 경우 충분한 휴식과 증상 조절 등의 대증적 치료가 기본적이며, 중이염, 폐렴과 같은 합병증이나 2차 감염 발생시에 항생제 투여가 필요할 수 있다. 노인, 영유아, 만성질환자 등의 고위험군의 환자가 인플루엔자나 코로나 19에 감염되었을 경우에는 항바이러스제 치료가 필요할 수 있다. 항바이러스제는 증상 발생 48시간 이내에 투약 시 인플루엔자에 의한 발열 및 기타 전신 증상의 기간을 단축시킬 수 있으며, neuraminidase inhibitor 인 oseltamivir, zanamivir, peramivir 를 투여할 수 있다. Oseltamivir는 캡슐이나 현탁용 분말제재로 경구 투여를 하며, 소아 (생후 2주 이상 신생아 포함) 및 성인에서 하루에 75mg 2회 5일 투여를 하며, 신기능에 따라 용량 조절이 필요하다. CrCl 30~60mL/min의 경우 하루에 30mg 2회, CrCl 10~30mL/min 일 경우 하루에 30mg 1회 투여한다. Zanamivir는 분말 제재로 7세 이상에서 증상 시작 48시간 이내에 경구 흡입을 하며 평균 5일간 투여할 수 있다. Zanamivir는 락토오스에 과민 반응이 있는 경우는 금기이며, 인플루엔자 치료를 위해 zanamivir 를 투여한 경우 기관지경련이나 호흡기능 저하가 드물게 보고되어 있으므로 이 약을 투여시 기관지경련이나 호흡기능 저하를 경험한 환자는 약물 투여 중단 후 병원에 내원하도록 해야한다. 또한 호흡기질환을 앓고 있는 환자가 이 약을 투여하게 될 경우 속효성 흡입용 기관지 확장제를 소지하도록 해야 한다. Peramivir 는 18세 이상 성인에서 600mg 을 1회 정맥 투여하며, 신기능에 따라 용량 조절이 필요하다. CrCl 30~49mL/min의 경우 200mg, CrCl 10~29mL/min 일 경우 하루에 100mg 1회 정맥 투여한다. Neuraminidase inhibitor 를 투여 중 혹은 투여 후에도 증상 호전이 없으면서 환자가 면역 저하 상태이고 투여 시작 7-10일 후에도 지속적으로 RT-PCR 양성 또는 바이러스 배양 결과상 양성 소견을 보일 경우에는 Neuraminidase inhibitor 내성을 의심해볼 수 있다. Neuraminidase inhibitor 내성인 경우 치료제는 제한되어 있기 때문에 neuraminidase inhibitor의 계열별 감수성 결과 확인이 필요하며, 대게 osteltamivir 와 zanamivir에 동시 내성인 경우는 흔하지 않은 것으로 보고되어 있다. 현재polymerase inhibitor (favipiravir, baloxavir, pimodivir), nitaxozanide, DAS181같은 비 neuraminidase inhibitor 가 시험관 내 oseltamivir 내성 바이러스에 활성을 나타난 바가 있어 막바지 임상 개발단계에 있다. 2019년 11월에 국내 허가된 cap-dependent endonuclease inhibitor 인 baloxavir marboxil 은 12세 이상에서 인플루엔자 감염의 초기 증상 발현 48시간 이내에 투여를 시작해야 하며, 타원형 필름코팅정제로 20~80Kg인 경우 40mg, 80Kg 이상인 경우 80mg 1회 경구 투여한다. 인플루엔자 감염의 예방적 투여로서 항바이러스제를 투여할수도 있으나 인플루엔자 예방에 항바이러스제는 백신을 대체할 수 없으며 백신에 당해의 유행주가 포함되어 있지 않거나 백신의 효과를 기대할 수 없는 경우, 백신 접종을 하지 못하는 경우에 한하여 사용해야 한다.
  
  현재 경증등도 코로나 19에 감염되었으나 추후 중증으로 진행될 가능성이 높은 고령, 기저질환자, 면역저하자가 외래에 내원하였을 경우 경구 항바이러스제를 우선적으로 투여할 수 있다. 팍스로비드로 알려진 니르마트렐비르/리토나비르는 3CL 프로테아제 저해제 계열의 약물로서 만 60세 이상, 만 12세 이상 기저질환자 혹은 면역저하자에서 무증상자를 제외한 코로나 19 증상 발생 후 5일 이내 산소 치료가 필요하지 않은 환자에서 니르마트렐비르 300mg(150mg 2정)/리토나비르 100mg(100mg 1정) 을 1일 2회 5일간 투여한다. eGFR 30-60mL/min 인 중등도 신장애 환자에서는 니르마트렐비르 150mg/리토나비르 100mg 로 감량하여 1일 2회 5일간 투여하며, eGFR <30 mL/min 의 중증 신장애 환자 및 Child-Pugh C 등급의 중증 간장애 환자에서는 투여가 권장되지 않는다. 팍스로비드와 특정 다른 약물을 병용 투여하게 될 경우 잠재적으로 유의미한 약물 상호 작용이 발생할 수 있다. 국내 식약처에서는 팍스로비드 복용 시 피해야 할 약 28가지의 약물을 안내하였다. 진통제(페티딘, 피록시캄, 프로폭시펜), 항협심증제(라놀라진), 항통풍제(콜키신), 진정/수면제(트리아졸람, 경구용 미다졸람) 등 22개 성분은 팍스로비드와 같이 투여하면 팍스로비드의 구성 성분인 리토나비르로 인해 해당 약물의 농도가 과하게 상승하여 독성이 발생할 수 있다. 항암제(아팔루타이드)와 항경련제(카르바마제핀, 페노바르비탈, 페니토인) 등 6개 성분은 팍스로비드 효과를 감소시킬수 있어 약제에 의한 잠재적 내성을 유발할 수 있다. 외래에 내원한 환자에게 처방시에 해당 약제 를 복용 중단 혹은 대체 의약품이 처방 가능한 경우에 팍스로비드 투여가 가능한 약품 목록 (표1), 해당 약품을 중단하더라도 팍스로비드 투여가 불가능한 약품 (표2), 세인트존스원트 성분이 포함된 약품 (표 3) 에 대한 확인이 필요하겠다. 라게브리오 (몰누피라비르)는 코로나 19 증상 발생 후 5일 이내(무증상자 제외)에 현재 산소 치료가 필요하지 않은 경중등도 환자이나 추후 중증으로 진행될 가능성이 있는 환자에서 팍스로비드 등의 치료제를 사용할 수 없거나 다른 코로나 치료제가 임상적으로 적절하지 않은 경우 라게브리오 800mg (200mg 4캡슐)을 1일 2회 식사와 관계없이 5일간 복용해야 한다. eGFR >30mL/min의 경중등도 신장애 환자에서 용량 조절은 필요하지 않으나 eGFR <30mL/min, 말기신질환, 투석 환자에서의 약동학적 실험은 진행되어 있지 않으며, 간기능에 상관없이 투여할 수 있다. 라게브리오는 동물 실험에서 기관 발생 시기에 고용량 라게브리오를 투여하였을 때 배아 혹은 태아의 사망이나 발달 이상이 관찰되었으며, 임산부에서 안전성에 대한 자료가 없어 임산부에게는 투여를 권고하지 않으며, 수유부에서는 라게브리오 마지막 투여 후 4일간은 수유가 권장되지 않는다. 가임기 여성 환자에서는 라게브리오 마지막 투여 후 4일 동안 피임하도록 하며, 가임기 남성 환자에서는 마지막 투여 후 3개월간 피임하도록 교육해야 한다. 인플루엔자와 코로나 19 외의 호흡기바이러스에 감염된 경우 효과적인 항바이러스제는 없으며, 해열제나 수액 등의 대증적인 치료를 시행한다.
  
  코로나 19 대유행이 시작된 후 최근 2년간 개인 위생 및 거리 두기 강화로 잠잠했던 인플루엔자를 포함한 호흡기바이러스 감염병이 올해는 일찍부터 유행하고, 지속적인 변이의 유행, 면역능의 감소로 인한 코로나 19의 N차 유행이 예상되는 계절이 왔다. 적극적인 인플루엔자 백신 및 코로나 19 2가 백신 접종 독려뿐만 아니라 개인 위생의 철저한 관리, 호흡기 증상 발생 초기에 병원에 내원하여 진단, 치료를 받음으로써 올 위기의 겨울을 슬기롭게 이겨낼 수 있기를 바래본다.
  
  표1. 약제 복용 중단 혹은 대체 후 nirmatrelvir/ritonavir 투여가 가능한 약품 목록
  
  표2. 현재 복용 중일 경우 복용을 중단하더라도 nirmatrelvir/ritonavir 투여가 불가능한 약품
  
  표3. ‘세인트존스워트’ 성분 함유 일반 의약품

참고문헌

Cláudio Nunes-Silva, Ana Teresa Vilares, Valentijn Schweitzer et al. Non-COVID-19 respiratory viral infection. Breath 2022 18: 210151; DOI: 10.1183/20734735.0151-2021
Similarities and differences between flu and COVID-19. CDC. https://www.cdc.gov/flu/symptoms/flu-vs-covid19.htm. Last accessed date 9 November 2022.
Mariangela Agamennone et al. Antiviral peptides as anti-influenza agents. Int J Mol Sci. 2022 Sep 28; 23(19):11433.
Lee, Nelson et al. Neuraminidase inhibitor resistance in influenza: a clinical perspective. Current Opinion in Infectious Diseases: December 2018 - Volume 31 - Issue 6 - p 520-526.
Temi Lampejo. Influenza and antiviral resistance: an overview. European Journal of Clinical Microbiology & Infectious Diseases volume 39, pages1201–1208 (2020)
코로나 19-독감 동시 진단 시약 정식 허가 현황 (2022.10.17)
NIH. Therapeutic Management of Nonhospitalized Adults With COVID-19. https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/management/clinical-management-of-adults/nonhospitalized-adults--therapeutic-management/. Last accessed date 9 November 2022.
코로나바이러스 감염증-19 치료제 사용 안내. 제7판 (2022.5.13). 중앙방역대책본부.
COVID-19 living guideline. 경구 항바이러스제 팍스로비드 권고문 (2022.7 개정). 한국보건의료연구원
COVID-19 living guideline. 몰누피라비르 권고문 (2022.8 개정). 한국보건의료연구원

고대안암병원 감염내과 김선빈

No.7 Issue 08

공유하기

감염병 주요 뉴스

감염병 핵심 뉴스

클릭 핫 이슈

감염병 포커스

최신 논문 리뷰